青岛市职工医疗互助保障计划 （A方案）

为更好地发挥工会的维护职能，缓解职工因病造成的经济困难，根据国家有关政策和全国总工会的有关规定，制定《青岛市职工医疗互助保障计划》（以下简称：本方案）。

第一章  保障对象

第一条  凡已参加青岛市城镇职工基本医疗保险的在职职工，按规定缴纳互助金，即可成为本方案的保障对象，享受本方案提供的保障待遇。

第二条  本方案由基层工会组织本单位职工集体参加。50人以上的单位，参加人数不能少于本单位缴纳职工基本医疗保险费人数的80%；50人以下的单位，参加人数应达到本单位缴纳职工基本医疗保险费人数的100%。

第二章  互助金筹集

第三条  互助金标准每人每年90元。由参加单位、职工缴纳60元，青岛市总工会给予补助30元。

第四条  互助金一次性缴纳，每人限缴一份。

企业单位为职工缴纳的互助金可按财政部、国家税务总局﹝2009﹞27号文件的规定，在税前列支；其他单位可从福利费等项目中列支。

基层工会办理参加手续时，须提供本单位《工会组织基本情况简表》、工会法人资格证书、成立工会批复、统一格式的参加职工名单。

第五条  单位或职工缴纳的互助金标准将根据保障金支出情况，按年度进行调整。

青岛市总工会（或区、市工会）补助的医疗互助金，将根据专项资金筹集和结余、互助保障资金收支变化等情况按年度进行调整。

第三章  互助资金管理（财务）

第六条  互助保障资金设立专户管理，接受本级政府审计部门及工会财务和经审部门的监督。利息和结余全部并入下年度，任何组织和个人都不得擅自挪作他用。

第七条  青岛市总工会职工服务中心（中国职工保险互助会青岛办事处）负责互助保障资金的管理和使用。

资金的预决算和其它重大事项由青岛市职工互助保障管理委员会决定。涉及本方案资金的筹集、支付和标准的调整等重大事项必须经管理委员会讨论通过。

青岛市职工互助保障管理委员会设立互助保障经费审查委员会，负责职工互助保障资金的监督审计。监督各项互助金是否按计划及时、足额上交总会，监督保障金的使用、结存状况。重点审核保障金使用是否符合规定，监控保障金的结存状况。不定期复查理赔案例，审核其程序是否合规。

第四章  保障范围和标准（理赔）

第八条  A方案的保障范围和标准如下：

1.因住院、家庭病床、门诊大病发生的由本人负担的基本医疗保险起付标准部分的医疗费，按照150元标准给予保障金。一个保障年度只补助一次。

2.因住院、家庭病床、门诊大病发生的纳入基本医疗保险统筹支付范围的医疗费，起付标准以上、大额医疗补助金最高支付限额以下、个人按比例负担的部分，按照75%的比例标准给予保障金。

3.在保障年度内住院、家庭病床、门诊大病发生的进入统筹支付前，基本医疗保险乙类药品和诊疗项目的费用，个人按比例负担的部分，按照60%的比例标准给予保障金。

4.在保障年度内获得青政发﹝2016﹞35号《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》【注】文件中之规定救助的，个人按比例负担的部分按照60%的比例标准给予保障金。

5.已享受公务员补助、保健对象补贴支付，以及青政发﹝2016﹞35号文件救助的，本方案计算保障金时，需将已由上述各项基金支付的补贴、补助、救助的金额从自负医疗费总额中减除，然后再按上述规定的比例标准计算并给予保障金。

第九条  本方案保障期为1年。初次参加本方案设30日等待期，等待期内不享受保障待遇。保障期按时接续的，不再设等待期；但保障期满未按时续期的，仍设30日等待期。

第十条  保障期内办理退休的职工，仍可享受本方案的待遇至保障期满，但不再接受续期。职工在保障期内变更工作单位，且继续参加青岛市城镇职工基本医疗保险，则仍可享受本方案的待遇至保障期满，否则本次保障计划终止。

第十一条  职工跨保障年度结算时，新年度不再参加本方案的，按本次治疗在保障期内的天数与总天数的比例支付保障金；若在保障期满后按时续保，则按本次治疗在两个保障期所占天数，按比例支付保障金。

第五章  除外责任

第十二条  下列人员及情形本方案不负担保障责任：

1.不符合本方案规定，弄虚作假参加的人员。

2.参加本方案的职工因单位欠缴基本医疗保险费，在本保障期内仍未补缴的。

3.有伪造或篡改病史资料、付款凭证等各种欺诈行为的。

4.不能提供本方案要求的申报材料的。

5.工伤保险、生育保险及基本医疗保险门诊统筹自负的费用不属于本方案的保障范围。

第六章  保障金申领程序（理赔）

第十三条  保障金由基层工会统一办理。经基层工会同意，亦可由职工本人或经授权的代理人代为办理。

办理保障金领取应提交的材料：

1.本单位工会填写并盖章的《给付申请表》。

2.申领人的居民身份证、社会保障卡。

3.基本医疗保险定点机构、经办机构出具的《青岛市基本医疗保险费用结算单》。

4.申领人医保结算时已享受青岛市城镇大病医疗救助或民政对象救助的，应提供《青岛市城镇医疗保险救助结算单》或《青岛市民政救助对象结算单》。

第十四条  申领保障金应在被保障人病种确诊之日起两年内办理，逾期视同个人放弃。

第十五条  青岛市总工会职工服务中心（中国职工保险互助会青岛办事处）接收申报材料后，应及时进行审核，并与社保、医保部门核对缴费及医保结算信息，于10个工作日内完成保障金拨付。

第七章  附则

第十六条  原已参加总会《职工医疗互助保障计划》的会员，本方案实施前仍按总会计划的标准享受保障待遇。

第十七条  本方案自2014年5月1日起生效。

【注】原青政办字﹝2012﹞92号《关于建立城镇大病医疗救助制度的意见（试行）》已废止，相关标准按照青政发﹝2016﹞35号《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》执行。